叶小缅医生的科普号

性交持续时间与年龄、体质强弱、性生活经验、性交环境等都有关系，即使男子的年龄、体质都相近，射精时间长短的个体差异仍然很大。性交持续时间可以通过训练而增强，随着实践经验的不断获得，双方密切配合的不断加强，性交时间可以显著延长，甚至可以达半小时以上。 射精时间的长短与性交环境有关，同一个人在每次性交时射精的快慢也不同，如新婚初次性交、婚后久别重逢或禁欲较久后第一次性交时，可因男方过度兴奋，射精潜伏期可能会很短，甚至会一触及射，这是正常现象不必多虑。连续几天性生活后，射精潜伏期会逐渐延长，射精速度就会逐渐慢下来。不少男子在新婚后1个月内，甚至1年内有早泄表现，但他们往往会自然调整到正常水平。此外，射精速度的快慢和性交体位、阴茎抽动的幅度和速度，以及女性的反应都有关联，如果阴茎抽动过程中女方突然有意收缩阴道，加强对阴茎的紧握作用，对男方的刺激明显加剧，从而导致射精大大提前。

泌尿外科门诊常见的主诉：时经常感到阴囊沉重下坠，小腹胀满不适、隐痛。原因主要有：（1）腹股沟疝、睾丸肿瘤、睾丸鞘膜积液、精索静脉曲张等等。（2）炎症：如睾丸炎、附睾炎、精索炎、前列腺炎、精囊炎等。（3）性生活不规律：性生活过多过频、禁欲时间过长或房事过少，精满而不泻，久之也会出现阴囊坠胀不适。（4）长时间站立或行走、手淫过度、久蹲、长时间坐马桶均可使性器官处于经常性充血状态，诱发阴囊坠胀。（5）剧烈运动或情绪激动：导致血液循环加快，阴囊局部温度升高，阴囊松弛、睾丸下坠而产生坠胀感（6）衣裤过紧：使阴囊局部受挤压，影响阴囊血液循环的畅通，导致阴囊下坠胀痛。

泌尿外科门诊，几乎天天都有人因为阴囊潮湿而就医。实际上，阴囊是人体在感受高温时最先出汗的地方。因此，阴囊潮湿大部分属于生理现象。平时阴囊通过出汗、阴囊皮肤的收缩来调节睾丸的温度，保持其温度低于体温2-3度，我们用手触摸阴囊便会感到阴囊比身体其他部位凉爽。因为阴囊只有在低于体温2-3度，才能保证睾丸分泌睾丸酮达到最佳。睾丸酮可以促进精子的产生和提高精子的质量。睾丸中专门制造精子的曲精管对温度变化非常敏感，它适宜的温度也是比人体体温要低2-3℃，温度过高会抑制精子的生存和成熟，造成精液中精子数量减少或活动能力降低。因此，选择能预防阴囊下坠和通风散热的宽松内裤，可以改善阴囊外在环境，使睾丸在适宜的环境条件下发挥最佳的功能。

一、什么是蛋白尿正常人尿液中会含有微量蛋白尿，一般约为每天尿蛋白20-80mg，如果尿蛋白定性试验阳性或者尿定量试验超150mg/24h，称为蛋白尿。二、为什么会有蛋白尿1.肾小球滤过膜损伤或通透性增加 2.肾小管重吸收减少 3.蛋白溢出增多4.肾小管和尿路细胞的排泄增多5.肾组织破坏6.体位和运动的影响三、蛋白尿的常见原因1.一过性:见于运动、发热或脱水。2.体位性蛋白尿: 分为暂时性或持续性。3.良性蛋白尿4.肾小球肾炎: 如急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、遗传性肾炎、肾病综合征、IgA肾病、狼疮肾炎、紫癜肾炎等。5.肾小管间质疾病:肾发育不良、 急性间质性肾炎、反流肾病等。、四、鉴别真性和假性蛋白尿假性蛋白尿：1.混入精液或前列腺液、血液、脓液、炎症或肿瘤分泌物以及月经血、白带等，常规尿蛋白定性检查均可呈阳性反应，尿沉渣中可见多量红、白细胞和扁平上皮细胞无管型，将尿离心沉淀或过滤后，蛋白定性检查会明显减少甚至转为阴性。2.尿液长时间放置或冷却后，可析出盐类结晶，使尿呈白色混浊，易被误认为蛋白尿，但加热或加少许醋酸后能使混浊尿转清，以助区别。3.药物如利福平、山道年等从尿中排出时，可使尿色混浊类似蛋白尿，但蛋白尿定性反应呈阴性。4.淋巴尿：当淋巴尿含蛋白质较少时，不一定呈乳糜状。五、如何判断蛋白尿是生理性或病理性生理性蛋白尿⑴ 功能性蛋白尿一般为暂时性的，尿蛋白量一般小于1g/24小时，蛋白尿以中分子白蛋白为主，发生在剧烈运动后或发热过程中，过度寒冷、高温作业、精神紧张等交感神经高度兴奋等状态，原因去除后，蛋白尿即可消失。⑵ 体位性蛋白尿一般小于1g/24小时，可作夜间卧床后晨起前的尿液和站立行动４～６h后尿液的蛋白定性检查作比较，连续测定３天，如前者尿蛋白为阴性，而后者为阳性，则可确定为体位性蛋白尿，又称为胡桃夹现象，多见于瘦长体型的儿童及青少年。系由于左肠系膜上动脉和腹主动脉的夹角在直立位时压迫左肾静脉，使左肾静脉压力增高所致。⑶ 运动后蛋白尿正常人在运动后会出现蛋白尿。运动的剧烈程度是决定蛋白尿的主要因素，一般在运动停止后0.5小时内出现尿蛋白量的最高峰。病理性蛋白尿病理性蛋白尿指由于各种肾脏疾病所导致的蛋白尿，其特点是尿蛋白呈持续，或伴有浮肿、血尿、高血压等症状；也可呈单纯性蛋白尿，没有任何临床症状或体征。1.肾小球性蛋白尿是因肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高所致为临床最常见的类型,超见于多种肾小球肾炎。 一般是因中毒、缺血、免疫病理损伤破坏了滤过膜的完整性或是由于肾小球滤过膜电荷屏障作用减弱而致。这类蛋白尿的特点一是蛋白量常较大，排出范围1～30g/天；二是其成分以白蛋白为主，三是以白蛋白和比其分子量更大的蛋白为主。2.肾小管性蛋白尿由药肾小管对滤出蛋白的重吸收障碍所致。常见于先天性肾小管病、肾小管间质病变、肾盂肾炎、低钾肾病等。这类蛋白尿的特点为尿蛋白总量一般较少，小于1g/天；仅含少量白蛋白，并以低分子量的溶菌酶、、轻链蛋白、β2-微球蛋白维生素A结合蛋白等为主。3.溢出性蛋白尿是由于血循环中某些较低分子量的蛋白质异常增多，经过肾小球滤出并超过肾小管重吸收能力而出现的蛋白尿，这类蛋白尿早期一般没有肾本身病变。常见于严重挤压伤的肌红蛋白尿、多发性骨髓瘤患者的尿中有本-周蛋白、骨髓瘤及单核细胞白血病时的溶菌酶尿等。这类蛋白尿的特点一是有引起异常血浆蛋白血症的原发病，二是尿蛋白定性分析可检出特殊蛋白质，三是早期肾小球功能正常。4.分泌性蛋白尿是指肾小管和下尿路分泌的蛋白所致的蛋白尿。如肾小管受炎症或药物刺激后分泌IgA或者大分子蛋白质，它们是形成管型尿的基质，可能与免疫反应有关，一般量不多。黏蛋白是由于尿路感染产生的脓、血等分泌物及前列腺液、精液或混入阴道分泌物所导致，含量一般也不多。5.组织性蛋白尿正常尿中会有一些可溶性的组织分解代谢产物，一般含量较少，在缺血、中毒、炎症或肿瘤引其组织坏死时，其含量可增加。比如肾小球肾炎时尿中排出的肾小球基膜抗原、肿瘤时尿中可查到与肿瘤有关的特异抗原物质。六、蛋白尿的程度 轻度蛋白尿：24小时尿蛋白定量小于1g. 中度蛋白尿：24小时尿蛋白定量在1.0-3.5g. 重度蛋白尿： 24小时尿蛋白定量超过3.5g.七、蛋白尿定量及病因分析一般通常小于2.0g/天，尿蛋白定量高于2.0g/天以上时通常为肾小球病变引起的蛋白尿 .在尿蛋白定量大于3.5g/天并伴有低蛋白血症时称为肾病综合征，这种情况的原因多为肾小球病变。如果伴有明显水肿、a1和r球蛋白降低、a2球蛋白增高、血浆白蛋白过低，血清胆固醇、B球蛋白和纤维蛋白、磷脂和脂蛋白增高---见于肾病综合征。如果伴有水肿、血尿、高血压、管型尿等---多为急、慢性肾小球肾炎，继发性肾小球疾病，肾动脉硬化等如果伴有尿路刺激症状，尿沉渣中白细胞增多，出现脓尿、白细胞管型，尿培养有致病菌----见于肾盂肾炎高尿酸血症---见于痛风性肾病或白血病侵及肾脏.应用抗菌药物、镇痛药或其它化学药品后出现蛋白尿---考虑为药物性肾损害.如年轻肾炎患者伴有耳聋、眼异常和家族病史---考虑为遗传性肾炎。

（1）抗胆碱类药：颠茄合剂、阿托品、山莨菪碱、胃疡平、普鲁本辛等。 （2）平喘药：氨茶碱、麻黄碱、异丙喘宁等； （3）心血管类药：心得安、心痛定以及异搏定等； （4）抗抑郁药物，丙咪嗪、多虑平、阿米替林、氯米帕明等； （5）强效利尿类药： 速尿、利尿酸等； （6）抗过敏药：非那根、赛庚啶、扑尔敏等； （7）抗精神病药：氯丙嗪、奋乃静等； （8）及含有上述成分的外用药、感冒药、止咳药。前列腺增生症患者在治疗其他疾病时，应告知专科医生，以避免药物对泌尿系统的影响。

精索静脉曲张导致精索里静脉回流受阻，血管的盘曲扩张，引起局部温度升高、缺氧、pH值改变、毒性物质滞留，诸多因素导致精子数量减少，精子活动能力下降和畸形精子比例的升高，从而降低了男性的生育力，可导致男性不育。但不是所有的精索静脉曲张病人都会不育,没有孩子未必都是精索静脉曲张惹的祸.许多精索静脉曲张者仍然有正常的生育功能，并非所有的精索静脉曲张患者都需要手术治疗。精索静脉曲张者能否生育的关键是在于疾病对睾丸的损害程度，可以通过简单的睾丸检查和精液分析来判断。对于不能生育合并精索静脉曲张者，如果精液检查结果正常，可以暂时不考虑手术治疗，每3～6个月定期进行精液常规检查。只要精液质量没有明显变化，可以一直观察下去，并注意寻找其他的不生育因素。

第一节概述一、定义一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大、下尿路症状,LUTS）为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻（BOO）。二、流行病学组织学上BPH的发病率随年龄的增长而增加，最初通常发生在40岁以后，到60岁时大于50％，80岁时高达83％。与组织学表现相类似，随着年龄的增长，排尿困难等症状也随之增加。大约有50％组织学诊断BPH的男性有中度到重度下尿路症状。有研究表明似乎亚洲人较美洲人更易于产生中-重度BPH相关症状。三、病因学BPH的发生必须具备年龄的增长及有功能的睾丸两个重要条件。国内学者调查了26名清朝太监老人，发现21人的前列腺已经完全不能触及，或明显萎缩。但BPH发生的具体机制尚不明确，可能是由于上皮和间质细胞的增殖和细胞凋亡的平衡性破坏引起。相关因素有：雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质－腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症细胞、神经递质及遗传因素等。四、病理McNeal将前列腺分为外周带、中央带、移行带和尿道周围腺体区。所有BPH结节发生于移行带和尿道周围腺体区。早期尿道周围腺体区的结节完全为间质成分；而早期移行带结节则主要表现为腺体组织的增生，并有间质数量的相对减少。间质组织中的平滑肌也是构成前列腺的重要成分，这些平滑肌以及前列腺尿道周围组织受肾上腺素能神经、胆碱能神经或其他酶类递质神经支配，其中以肾上腺素能神经起主要作用。在前列腺和膀胱颈部有丰富的α受体，尤其是α1受体，激活这种肾上腺素能受体可以明显提高前列腺尿道阻力。前列腺的解剖包膜和下尿路症状密切相关。由于有该包膜的存在，增生的腺体受压而向尿道和膀胱膨出从而加重尿路梗阻。前列腺增生后，增生的结节将腺体的其余部分压迫形成“外科包膜”，两者有明显分界。增生部分经手术摘除后，遗留下受压腺体，故术后直肠指诊及影像学检查仍可以探及前列腺腺体。五、病理生理改变前列腺增生导致后尿道延长、受压变形、狭窄和尿道阻力增加，引起膀胱高压并出现相关排尿期症状。随着膀胱压力的增加，出现膀胱逼尿肌代偿性肥厚、逼尿肌不稳定并引起相关储尿期症状。如梗阻长期未能解除，逼尿肌则失去代偿能力。继发于BPH的上尿路改变，如肾积水及肾功能损害，其主要原因是膀胱高压所致尿潴留以及输尿管返流。六、临床表现、诊断及治疗BPH引起的下尿路症状主要表现为储尿期症状、排尿期症状、排尿后症状及相关合并症。各种症状可先后出现或在整个病程中进行性发展。部分患者可以出现膀胱过度活动症(OAB)的表现，即一种以尿急症状为特征的症候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁。夜尿(nocturia)即夜间尿频，指夜间排尿次数≥2次。夜尿可以由多种原因引起，如BPH、OAB等。夜尿应该和夜间多尿进行区分。BPH的诊断需要根据症状、体格检查尤其是直肠指诊、影像学检查、尿动力学检查及内镜检查等综合判断。BPH的治疗主要包括观察等待、药物治疗及外科治疗。治疗目的是为改善患者的生活质量同时保护肾功能。具体治疗方法的选择应根据患者症状的轻重，结合各项辅助检查、当地医疗条件及患者的依从性等综合考虑。第二节BPH诊治指南的制定方法BPH是引起中老年男性排尿障碍性疾病，其发病率随着年龄的增长而增加。BPH目前已经成为世界各地泌尿外科临床诊疗中最为常见的疾病之一，同时其庞大的患者人群以及高昂的医疗费用已经成为一种社会问题。随着我国国民经济水平的不断发展以及社会老龄化的到来，BPH的临床诊疗在未来的数十年内将可能成为我国泌尿外科临床工作以及医疗卫生事业发展的重要问题。一、世界各国BPH诊治指南的特点美国健康卫生委员会与泌尿外科学会在1994年共同提出了第一版BPH诊治指南（BPH guideline），主要针对BPH诊疗步骤进行了一定的规范[1]。1996年美国泌尿外科学会进一步提出了以症状评分系统为中心的新版BPH诊治指南。欧洲泌尿外科学会和日本泌尿外科学会也分别于1998年和1999年提出了各自的BPH诊治指南。之后，美国泌尿外科学会与欧洲泌尿外科学会分别在2003年和2004年对各自的BPH诊治指南进行了更新[2-3]。由于社会文化发展的不同，各国泌尿外科学会制定BPH诊治指南的侧重点也有所不同。美国以及欧洲泌尿外科学会制定的BPH诊治指南重视主观因素的结果，如采用国际前列腺症状评分与生活质量指数评分的结果对患者干扰的轻重程度进行判断。日本泌尿外科学会提出的BPH诊治指南结合主观症状以及客观因素的结果，如I-PSS与QOL评分、前列腺体积、最大尿流率、残余尿量的结果对患者病情的轻重程度进行综合判断。二、制定BPH诊治指南的必要性与目的BPH的临床表现主要以不同形式的下尿路症状为主。BPH的治疗方法多种多样，包括等待观察、药物治疗以及各种外科治疗。然而，在BPH的临床诊疗过程中，对患者病情轻重程度的判断、各种治疗效果的比较以及不同治疗方法的选择等方面我国尚无明确标准可依，因此有必要对BPH的临床诊疗行为进行规范化工作。BPH诊治指南的目的是为不同医疗条件下的泌尿外科医师选择合理的BPH诊断方法以及治疗手段提供相应的临床指导。三、BPH诊治指南的意义BPH诊治指南的制定是医学领域临床诊疗规范中的一部分,BPH诊治指南的完成对促进临床医疗工作的规范化有着积极的意义。中华医学会泌尿外科学会是中国泌尿外科学界最具权威性的学术组织，有责任向社会提供标准化的医疗服务模式。其中各项临床诊治指南的制定与推广具有代表性的意义。制定BPH诊治指南的意义主要是：①有利于BPH诊断和治疗方法的选择与统一；②有利于对BPH临床进展的连续观察；③有利于BPH不同治疗方式的效果判定；④有利于各地区BPH诊疗结果的比较；⑤有利于提高BPH的诊疗水平，进一步维护患者的利益。四、BPH诊治指南的制定方法循证医学为基础的诊治指南的制定在明确对象疾病的选择和本课题意义的前提下需要以下几个过程：①组织构成的确立；②临床研究论文的评判；③诊治指南的具体制定；④诊治指南的推广与不断完善。1．组织构成的确立我国BPH诊治指南的制定工作由中华医学会泌尿外科学分会负责，聘请了包括全国主要地区各大医院在内的九位专家教授担任我国BPH临床诊治的指南制定工作。2．临床研究论文的评判在我国BPH诊治指南的制定中，对美国泌尿外科学会、欧州泌尿外科学会以及日本泌尿外科学会制定的BPH诊治指南进行了反复的讨论，认为其中具有共性的部分能够利用在我国BPH诊治指南。当然，我们对以下问题进行了探讨：①BPH诊疗过程中人种差异很小；②不论何种治疗方法都应该符合国家的医疗保险政策；③我国的BPH诊治指南应该符合中国国情同时能够得到国际认可。在具体的文献评判过程中根据以下标准判断文献的可信度：I大规模随机对照结果明确的临床研究II小规模随机对照结果明确的临床研究III非随机，有同期对照的临床研究IV非随机，有前期对照的临床研究V无对照的临床回顾性研究3．诊治指南的具体制定中国BPH诊治指南首先应该用于指导中国泌尿外科工作者的临床实践，同时能够代表国内外BPH诊治指南的最高水准。中国版BPH诊治指南包括了以下7个部分：①良性前列腺增生基本知识篇；②良性前列腺增生诊治指南制定的背景、目的、意义与方法；③良性前列腺增生的临床进展性；④良性前列腺增生诊疗指南-诊断；⑤良性前列腺增生诊疗指南-治疗；⑥良性前列腺增生诊疗指南-随访篇；⑦良性前列腺增生诊疗指南-患者篇(单行本发行)。在诊断以及治疗篇中对BPH患者初始评价手段以及各种治疗手段推荐意见的定义为：①推荐：已经被临床验证，并且得到广泛认可的内容；②可选择：在部分患者得到了临床验证；③不推荐：尚未得到临床验证。五、BPH诊治指南的推广与不断完善制定BPH诊治指南的目的就是为了规范我们的医疗工作。因此，最关键的内容是如何在全国范围内推广与实施该指南。必要时我们还需要向世界各国泌尿外科学界介绍中国版BPH诊治指南。在应用BPH诊治指南时，不能将BPH的临床诊疗完全模式化，不同的病情以及患者不同的需求需要我们进行不同的处理。尽管大多数发达国家已经完成了各项临床诊治指南的制定并且进行了反复修改，对于中国的泌尿外科学界来讲，良性前列腺增生诊治指南的制定还是第一次尝试。因此，难免存在一些不尽如人意之处。例如对患者治疗效果的评价国内外尚没有统一的标准，在我们的制定过程中也希望对治疗有效、无改善或失败的临床判定制定明确的指征，但是由于缺乏相关循证医学的数据支持未能完成。希望在今后的几年内有大量高质量的相关论文出现在我们的专业期刊，以利于今后的BPH诊治指南的不断更新。今后在临床普及和应用该诊治指南的过程中，还要关注各种不同治疗方法费用与疗效的比较研究等内容，进一步完善BPH诊治指南。第三节BPH的临床进展性多项研究证实BPH为一种缓慢进展的前列腺良性疾病，其症状随着患者年龄的增加而进行性加重，并出现相应的并发症。一、BPH临床进展性的定义不同的研究中，临床进展性的定义有所不同。一些研究者以单个指标如前列腺体积增大、尿流率的下降、症状评分增加、血清前列腺特异抗原的升高和急性尿潴留的发生等作为进展性的定义。另一些研究者则以复合指标进行定义。尽管不同研究的临床进展定义不同，目前较为公认的显示BPH发生临床进展的内容包括：下尿路症状加重而导致患者生活质量下降、最大尿流率进行性下降、急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染以及肾功能损害等，BPH患者接受外科治疗是疾病进展的最终表现形式。二、临床进展性的评价指标1.LUTS症状加重主要通过IPSS评分的方法来评价研究表明：BPH患者的I-PSS评分逐年增加，年平均增幅为0.29～2分不等。2.最大尿流率进行性下降尿流率是评判BPH临床进展性的客观指标之一，但其对膀胱颈部出口梗阻的诊断缺乏特异性。在Olmsted county研究中，对患者随访6年，40岁年龄段最大尿流率每年下降1.3%；70岁以上年龄段每年下降值达到6.5%；所有年龄组患者的最大尿流率呈持续下降，平均每年下降达2%。3．BPH相关并发症的发生急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染、结石产生以及肾功能损害等为BPH进展的表现，其中急性尿潴留和肾功能损害为主要指标。MTOPS的实验研究结果提示：在BPH导致的严重并发症包括肾功能不全、反复尿路感染、尿结石和尿失禁中，急性尿潴留发生率最高。急性尿潴留的发生是膀胱功能失代偿的主要表现，为BPH进展的一个重要事件。多项研究表明急性尿潴留累计发生风险为6.8‰/年~12.3‰/年。BPH的临床进展与慢性肾功能不全之间存在着一定的关系。一项研究显示BPH患者的慢性肾功能不全发生率为9%。4．BPH手术治疗几率上升手术治疗风险的加大、手术几率的升高是BPH的临床进展性的标志。PLESS相关研究结果显示[12,15]：随访4年的安慰剂组中，7%的患者发生急性尿潴留，10%的患者需要接受外科手术治疗。急性尿潴留为进行手术治疗的首要原因。三、BPH临床进展的危险因素分析1．年龄年龄是BPH临床进展的一个高危因素。研究表明：BPH患者AUR及需要手术的发生率随着年龄的增加而升高。Olmsted County研究发现70～79岁年龄段AUR的发生率比40～49岁年龄段高7.9倍，≥70岁年龄者需要接受经尿道前列腺电切术治疗为10.9/1000人年，而40～49岁年龄段则仅有0.3/1000人年。MTOPS研究发现：安慰剂组中，年龄≥62岁的BPH患者发生临床进展的可能性更大。2．血清PSA血清PSA是BPH临床进展的风险预测因素之一，国内外研究发现其可预测前列腺体积的增加、最大尿流率的改变以及急性尿潴留发生的危险和需要手术的可能性]。高血清PSA患者的PV增长更快；PLESS研究显示：急性尿潴留的发生风险和手术需要随着血清PSA升高而增加，4年后累计发生率从最低PSA水平(0.2～1.3ng/ml)的7.8%上升至最高PSA水平(3.3～12.0ng/ml)的19.9%。MTOPS研究发现：血清PSA≥1.6ng/ml的BPH病人发生临床进展的可能性更大。3．前列腺体积前列腺体积是BPH临床进展的另一风险预测因素，前列腺体积可预测BPH患者发生急性尿潴留的危险性和需要手术的可能性。PLESS研究发现BPH患者急性尿潴留的发生风险和手术需要随着前列腺体积的增大而增加，4年后累积发生率从最小前列腺体积组(14～41ml)的8.9%上升至最大前列腺体积组(58～150ml)的22%。Olmsted County研究发现前列腺体积≥30ml的BPH患者发生急性尿潴留的可能性是前列腺体积<30ml的3倍。mtops研究证实前列腺体积≥31ml的bph患者发生临床进展的可能性更大。4．最大尿流率最大尿流率可预测BPH患者发生急性尿潴留的风险及临床进展的可能性。MTOPS研究发现最大尿流率<10.6ml/s的BPH患者发生临床进展的可能性更大。另一研究表明，最大尿流率≤12ml/s的BPH患者发生急性尿潴留的风险是最大尿流率＞12ml/s者的4倍[6]。国内学者也发现手术与非手术BPH患者的最大尿流率存在明显差异。5．残余尿量残余尿量可预测BPH的临床进展。MTOPS研究发现：残余尿量≥39ml的BPH患者发生临床进展的可能性更大[3]。国内学者发现BPH患者出现肾积水的发生率随着残余尿量的增加而明显上升。6．症状评分症状评分在预测BPH临床进展也有一定的价值，I-PSS>7分的BPH患者发生急性尿潴留的风险是I-PSS<7分者的4倍。对于无急性尿潴留病史的bph患者，储尿期症状评分及总的症状评分均有助于预测bph患者接受手术治疗的风险。7组织学炎症组织学炎症也是BPH临床进展的危险因素。在BPH的患者中普遍存在组织学炎症。MTOPS研究发现安慰剂组中发生急性尿潴留的BPH患者均具有组织学炎症。REDUCE研究显示伴有组织学炎症的BPH患者的IPSS评分显著升高[20]。国内研究显示BPH患者组织学炎症的程度与血清PSA水平密切相关。此外，长期高血压(尤其是高舒张压)、前列腺移行带体积及移行带指数也可能与BPH的临床进展有关。尽管研究表明有多种因素可以预测BPH的临床进展，但目前得到多数研究支持、预测BPH临床进展的指标是年龄、PSA及前列腺体积等。随着对BPH临床进展性的危险因素研究的日益完善，将使筛选出具有临床进展风险的BPH患者成为可能，以便适时进行临床干预。第四节BPH的诊断以下尿路症状为主诉就诊的50岁以上男性患者，首先应该考虑BPH的可能。为明确诊断，需作以下临床评估。一、初始评估1.病史询问(medical history)（推荐）(1)下尿路症状的特点、持续时间及其伴随症状(2)手术史、外伤史，尤其是盆腔手术或外伤史(3)既往史和性传播疾病、糖尿病、神经系统疾病(4)药物史，可了解患者目前或近期是否服用了影响膀胱出口功能的药物(5)患者的一般状况(6)国际前列腺症状评分(I-PSS,表1)I-PSS评分标准是目前国际公认的判断BPH患者症状严重程度的最佳手段。I-PSS评分是BPH患者下尿路症状严重程度的主观反映，它与最大尿流率、残余尿量以及前列腺体积无明显相关性。I-PSS评分患者分类如下：（总分0-35分）轻度症状0-7分中度症状8-19分重度症状20-35分(7)生活质量评分（QOL）：QOL评分（0-6分）是了解患者对其目前下尿路症状水平伴随其一生的主观感受，其主要关心的是BPH患者受下尿路症状困扰的程度及是否能够忍受。因此，又叫困扰评分。以上两种评分尽管不能完全概括下尿路症状对BPH患者生活质量的影响，但是它们提供了医生与患者之间交流的平台，能够使医生很好地了解患者的疾病状态。表1国际前列腺症状（I-PSS）评分表在最近一个月内，您是否有以下症状？无在五次中症状评分少于一次少于半数大约半数多于半数几乎每次1.是否经常有尿不尽感?0123452.两次排尿间隔是否经常小于两小时?0123453.是否曾经有间断性排尿?0123454.是否有排尿不能等待现象?0123455.是否有尿线变细现象?0123456.是否需要用力及使劲才能开始排尿?0123457.从入睡到早起一般需要起来排尿几次?没有1次2次3次4次5次012345症状总评分=生活质量指数（QOL）评分表高兴满意大致满意还可以不太满意苦恼很糟8.如果在您今后的生活中始终伴有现在的排尿症状,您认为如何？0123456生活质量评分(QoL)=2．体格检查（推荐）(1)外生殖器检查：除外尿道外口狭窄或畸形所致的排尿障碍。(2)直肠指诊：下尿路症状患者行直肠指诊非常重要，需在膀胱排空后进行。直肠指诊可以了解前列腺的大小、形态、质地、有无结节及压痛、中央沟是否变浅或消失以及肛门括约肌张力情况。直肠指诊对前列腺体积的判断不够精确，目前经腹超声或经直肠超声检查可以更精确描述前列腺的形态和体积。直肠指诊还可以了解是否存在前列腺癌。国外学者临床研究证实，直肠指诊怀疑有异常的患者最后确诊为前列腺癌的有26%～34%。而且其阳性率随着年龄的增加呈上升趋势。(3)局部神经系统检查（包括运动和感觉）3．尿常规（推荐）尿常规可以确定下尿路症状患者是否有血尿、蛋白尿、脓尿及尿糖等。4．血清PSA（推荐）前列腺癌、BPH、前列腺炎都可能使血清PSA升高。因此，血清PSA不是前列腺癌特有的。另外，泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置导尿、直肠指诊及前列腺按摩也可以影响血清PSA值。血清PSA与年龄和种族有密切关系。一般40岁以后血清PSA会升高，不同种族的人群PSA水平也不相同。血清PSA值和前列腺体积相关，但血清PSA与BPH的相关性为0.30ng/ml，与前列腺癌为3.5ng/ml。血清PSA升高可以作为前列腺癌穿刺活检的指征。一般临床将PSA≥4ng/ml作为分界点[7]。血清PSA作为一项危险因素可以预测BPH的临床进展，从而指导治疗方法的选择[8]。5．超声检查（推荐）超声检查可以了解前列腺形态、大小、有无异常回声、突入膀胱的程度，以及残余尿量。经直肠超声还可以精确测定前列腺体积（计算公式为0.52×前后径×左右径×上下径）。另外，经腹部超声检查可以了解泌尿系统（肾、输尿管）有无积水、扩张，结石或占位性病变。6．尿流率检查（推荐）尿流率有两项主要指标（参数）：最大尿流率（Qmax）和平均尿流率，其中最大尿流率更为重要。但是最大尿流率减低不能区分梗阻和逼尿肌收缩力减低，必要时行尿动力学等检查。最大尿流率存在个体差异和容量依赖性。因此，尿量在150～200ml时进行检查较为准确，必要时可重复检查。二、根据初始评估结果需要的进一步检查1．排尿日记（可选择）如以夜尿为主的下尿路症状患者排尿日记很有价值，记录24小时排尿日记有助于鉴别夜间多尿和饮水过量。2．血肌酐（可选择）由于BPH导致的膀胱出口梗阻可以引起肾功能损害、血肌酐升高。MTOPS的研究数据认为如果排空正常的情况下可以不必检测血肌酐，因为由于BPH所致的肾功能损害在达到血肌酐升高已经有许多其他的变化，如肾积水、输尿管扩张返流等，而这些可以通过超声检查及静脉肾盂造影检查得到明确的结果。仅在已经发生上述病变，怀疑肾功能不全时建议选择此检查。3、静脉尿路造影（）检查（可选择）如果下尿路症状患者同时伴有反复泌尿系感染、镜下或肉眼血尿、怀疑肾积水或者输尿管扩张返流、泌尿系结石应行静脉尿路造影检查。应该注意，当患者造影剂过敏或者肾功能不全时禁止行静脉尿路造影检查。4．尿道造影（可选择）怀疑尿道狭窄时建议此项检查。5．尿动力学检查（可选择）尿动力学检查是区分膀胱出口梗阻和膀胱逼尿肌无力的有效方法，有以下情况如多次尿流率检查尿量在150ml以下；残余尿量>300ml；盆腔外科手术后；BPH侵袭性治疗效果欠佳者，可以选择尿动力学检查。结合其他相关检查，除外神经系统病变或糖尿病所致神经源性膀胱的可能。6．尿道膀胱镜检查（可选择）怀疑BPH患者合并尿道狭窄、膀胱内占位性病变时建议行此项检查。通过尿道膀胱镜检查可了解以下情况：①前列腺增大所致的尿道或膀胱颈梗阻特点；②膀胱颈后唇抬高所致的梗阻；③膀胱小梁及憩室的形成；④膀胱结石；⑤残余尿量测定；⑥膀胱肿瘤；⑦尿道狭窄的部位和程度。三、不推荐检查项目计算机断层扫描和磁共振成像，由于检查费用高，一般情况下不建议该项检查。四、BPH患者初始评估小结1．推荐检查项目①病史及I-PSS、QOL评分；②体格检查（直肠指诊）；③尿常规；④血清PSA；⑤超声检查（包括残余尿量测定）；⑥尿流率。2．可选择性检查项目①排尿日记；②尿动力学检查；③静脉尿路造影；④尿道造影；⑤尿道膀胱镜检查。3．不推荐检查项目①计算机断层扫描；②磁共振成像。第五节BPH的治疗下尿路症状是BPH患者的切身感受，最为患者本人所重视。由于患者的耐受程度不同，下尿路症状及其所致生活质量的下降是患者寻求治疗的主要原因。因此，下尿路症状以及生活质量的下降程度是治疗措施选择的重要依据。应充分了解患者的意愿，向患者交代包括观察等待、药物治疗、外科治疗在内的各种治疗方法的疗效与副作用。一、观察等待观察等待是一种非药物、非手术的治疗措施，包括患者教育、生活方式指导、随访等。因为BPH是前列腺组织学一种进行性的良性增生过程，其发展过程较难预测，经过长时间的随访，BPH患者中只有少数可能出现尿潴留、肾功不全肾功能不全、膀胱结石等并发症。因此，对于大多数BPH患者来说，观察等待可以是一种合适的处理方式，特别是患者生活质量尚未受到下尿路症状明显影响的时候。1．推荐意见轻度下尿路症状（I-PSS评分≤7）的患者，以及中度以上症状（I-PSS评分≥8）同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待。接受观察等待之前，患者应进行全面检查（初始评估的各项内容）以除外各种BPH相关合并症。2．临床疗效接受观察等待的患者在随访至1年时85%保持病情稳定，5年时65%无临床进展。一项研究将556名有中度下尿路症状的BPH患者分为外科治疗和观察等待两组，随访到5年时观察等待组有36%的患者转入外科治疗组，64%保持稳定。3．观察等待的内容1）患者教育：应该向接受观察等待的患者提供BPH疾病相关知识,包括下尿路症状和BPH的临床进展，特别应该让患者了解观察等待的效果和预后。同时还应该提供前列腺癌的相关知识。BPH患者通常更关注前列腺癌发生的危险，研究结果显示有下尿路症状人群中前列腺癌的检出率与无症状的同龄人群无差别[5]。（2）生活方式的指导：适当限制饮水可以缓解尿频症状，例如夜间和出席公共社交场合时限水。但每日水的摄入不应少于1500ml。酒精和咖啡具有利尿和刺激作用，可以引起尿量增多、尿频、尿急等症状。因此，应适当限制酒精类和含咖啡因类饮料的摄入。指导排空膀胱的技巧，如重复排尿等。精神放松训练，把注意力从排尿的欲望中转移开。膀胱训练，鼓励患者适当憋尿，以增加膀胱容量和排尿间歇时间。合并用药的指导。BPH患者常因为合并其他全身性疾病同时使用多种药物，应了解和评价患者这些合并用药的情况，必要时在其他专科医师的指导下进行调整以减少合并用药对泌尿系统的影响。治疗同时存在的便秘。4.随访随访是接受观察等待BPH患者的重要临床过程。观察等待开始后第6个月进行第一次随访，以后每年进行一次随访。随访的目的主要是了解患者的病情发展状况，是否出现临床进展以及BPH相关合并症和/或绝对手术指征，并根据患者的愿望转为药物治疗或外科治疗。随访内容为初始评估的各项内容。二、药物治疗BPH患者药物治疗的短期目标是缓解患者的下尿路症状，长期目标是延缓疾病的临床进展，预防合并症的发生。在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量是BPH药物治疗的总体目标。1．α-受体阻滞剂（1）α-受体阻滞剂的作用机制和尿路选择性：α-受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用。根据尿路选择性可将α-受体阻滞剂分为非选择性α受体阻滞剂（酚苄明）、选择性α1受体阻滞剂（多沙唑嗪、阿呋唑嗪、特拉唑嗪）和高选择性α1受体阻滞剂（坦索罗辛α1A>α1D，萘哌地尔α1D>α1A）。（2）推荐意见：α-受体阻滞剂适用于有下尿路症状的BPH患者。推荐坦索罗辛、多沙唑嗪、阿呋唑嗪和特拉唑嗪用于BPH的药物治疗。可以选择萘哌地尔等应用于BPH的治疗。（3）临床疗效：α-受体阻滞剂临床用于治疗BPH引起的下尿路症状始于二十世纪七十年代。Djavan和Marberger的Meta分析结果显示：与安慰剂相比，各种α1-受体阻滞剂能显著改善患者的症状，使症状评分平均改善30%～40%、最大尿流率提高16%～25%。最初采用的酚苄明具有明显的副作用，因而难以被患者接受。α-受体阻滞剂治疗后48小时即可出现症状改善，但采用I-PSS评估症状改善应在用药4～6周后进行。连续使用α-受体阻滞剂1个月无明显症状改善则不应继续使用。一项关于坦索罗辛治疗BPH长达6年的临床研究结果表明α-受体阻滞剂长期使用能够维持稳定的疗效。同时MTOPS研究也证实了单独使用α-受体阻滞剂的长期疗效。BPH患者的基线前列腺体积和血清PSA水平不影响α-受体阻滞剂的疗效，同时α-受体阻滞剂也不影响前列腺体积和血清PSA水平。美国泌尿外科学会BPH诊疗指南制定委员会采用特殊的Bayesian技术进行总结的结果显示，各种α-受体阻滞剂的临床疗效相近，副作用有一定的不同。如坦索罗辛引起心血管系统副作用的发生率较低，但是逆行射精的发生率较高。（4）α-受体阻滞剂治疗急性尿潴留：临床研究的结果显示急性尿潴留BPH患者接受α-受体阻滞剂治疗后成功拔除尿管的机会明显高于安慰剂治疗。（5）副作用：常见副作用包括头晕、头痛、无力、困倦、体位性低血压、逆行射精等，体位性低血压更容易发生在老年及高血压患者中。（6）BPH患者膀胱过度活动症（OAB）的治疗：对于表现为OAB症状的BPH患者，可以采用α-受体阻滞剂加用抗胆碱能制剂的治疗。临床研究显示，对于选择性患者，在使用α-受体阻滞剂的基础上加用抗胆碱能制剂（如托特罗定、索利那新）可以显著改善患者的OAB症状以及生活质量，同时不增加急性尿潴留的发生风险。必要时参照OAB临床诊治指南。2．5-α还原酶抑制剂（1）作用机制：5-α还原酶抑制剂通过抑制体内睾酮向双氢睾酮的转变，进而降低前列腺内双氢睾酮的含量，达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的。目前在我国国内应用的5-α还原酶抑制剂包括非那雄胺（Finasteride）、度他雄胺（Dutasteride）和依立雄胺(Epristeride)。非那雄胺和依立雄胺为II型5-α还原酶抑制剂，度他雄胺为I型和II型5-α还原酶的双重抑制剂。（2）推荐意见：5-α还原酶抑制剂适用于治疗有前列腺体积增大伴下尿路症状的BPH患者。对于具有BPH临床进展高危性的患者，5-α还原酶抑制剂可用于防止BPH的临床进展，如发生尿潴留或接受手术治疗。应该告知患者如果不接受治疗可能出现BPH临床进展的危险，同时也应充分考虑该类治疗带来的副作用和较长的疗程。（3）临床疗效：临床试验的结果证实了非那雄胺的效果，缩小前列腺体积达20%～30%，改善患者的症状评分约15%，提高尿流率约1.3～1.6ml/s，并能将BPH患者发生急性尿潴留和手术干预需要的风险降低50%左右，同时还能显著降低前列腺癌的发生率[16]。研究表明非那雄胺对前列腺体积较大和/或血清PSA水平较高的患者治疗效果更好。非那雄胺的长期疗效已得到证实，随机对照试验的结果显示使用非那雄胺6个月后获得最大疗效。连续药物治疗6年疗效持续稳定。临床研究证实度他雄胺缩小前列腺体积20%-30%，改善患者的症状评分约20-30%，提高尿流率约2.2-2.7ml/s，能将BPH患者发生急性尿潴留和手术干预需要的风险分别降低57%和48%，同时能显著降低前列腺癌的发生率[22]。多项研究显示非那雄胺能减少BPH患者血尿的发生率。研究的资料显示经尿道前列腺电切术前应用非那雄胺（5mg/日，4周以上）能减少前列腺体积较大BPH患者手术中的出血量。（4）副作用：5-α还原酶抑制剂最常见的副作用包括勃起功能障碍、射精异常、性欲低下和其他如男性乳房女性化、乳腺痛等[25]。（5）5-α还原酶抑制剂影响血清PSA水平：5-α还原酶抑制剂能降低血清PSA的水平，持续服用一年可使PSA水平减低50%。对于应用5-α还原酶抑制剂的患者，将其血清PSA水平加倍后，不影响其对前列腺癌的检测效能。3．联合治疗联合治疗是指联合应用α-受体阻滞剂和5-α还原酶抑制剂治疗BPH。（1）推荐意见：联合治疗适用于前列腺体积增大、有下尿路症状的BPH患者。BPH临床进展危险较大的患者更适合联合治疗。采用联合治疗前应充分考虑具体患者BPH临床进展的危险性、患者的意愿、经济状况、联合治疗带来的费用增长等。（2）临床疗效：目前的研究结果证实了联合治疗的长期临床疗效。MTOPS和CombAT的研究结果显示，α-受体阻滞剂和5-α还原酶抑制剂的联合治疗显著降低BPH临床进展的危险,长期疗效优于单药治疗。4．植物制剂植物制剂如普适泰等适用于BPH及相关下尿路症状的治疗。有研究结果提示其疗效和5-α还原酶抑制剂及α-受体阻断剂相当、且没有明显副作用。但是植物制剂的作用机制复杂，难以判断具体成分生物活性和疗效的相关性。以循证医学原理为基础的大规模随机对照的临床研究对进一步推动植物制剂在BPH治疗中的临床应用有着积极的意义。5.中药中医药对我国医药卫生事业的发展以及中华民族的健康具有不可磨灭的贡献。目前应用于BPH临床治疗的中药种类很多，请参照中医或中西医结合学会的推荐意见开展治疗。6.药物治疗的个体化原则BPH药物治疗应针对患者的症状、进展风险及治疗反应等因素，在药物剂量、疗程、联合用药等方面考虑个体化治疗。不同个体对a受体阻滞剂的反应不同，治疗剂量和疗程也存在差异。在治疗剂量方面，可采用剂量滴定来确定a受体阻滞剂的最佳治疗剂量；在疗程方面，对于症状明显、临床进展危险较大的患者采用α受体阻滞剂+5α-还原酶抑制剂的联合治疗，建议疗程不短于一年。二、外科治疗1.外科治疗目的BPH是一种临床进展性疾病，部分患者最终需要外科治疗来解除下尿路症状及其对生活质量所致的影响和并发症。2.外科治疗适应证重度BPH的下尿路症状已明显影响患者生活质量时可选择外科治疗，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者，可以考虑外科治疗。当BPH导致以下并发症时，建议采用外科治疗：①反复尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留）；②反复血尿，5α还原酶抑制剂治疗无效；③反复泌尿系感染；④膀胱结石；⑤继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）。BPH患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗。残余尿量的测定对BPH所致下尿路梗阻程度具有一定的参考价值，但因其重复测量的不稳定性、个体间的差异以及不能鉴别下尿路梗阻和膀胱收缩无力等因素，目前认为不能确定可以作为手术指征的残余尿量上限。但如果残余尿明显增多以致充溢性尿失禁的BPH患者应当考虑外科治疗。泌尿外科医生选择何种治疗方式应当尊重患者的意愿。外科治疗方式的选择应当综合考虑医生个人经验、患者的意见、前列腺的大小以及患者的伴发疾病和全身状况。3．外科治疗方式BPH的外科治疗包括一般手术治疗、激光治疗以及其他治疗方式。BPH治疗效果主要反映在患者主观症状（如I-PSS评分）和客观指标（如最大尿流率）的改变。治疗方法的评价则应考虑治疗效果，并发症以及社会经济条件等综合因素。（1）一般手术：经典的外科手术方法有经尿道前列腺电切术（TURP）、经尿道前列腺切开术（TUIP）以及开放性前列腺摘除术。目前TURP仍是BPH治疗的“金标准”。各种外科手术方法的治疗效果与TURP接近或相似，但适用范围和并发症有所差别。作为TURP或TUIP的替代治疗手段，经尿道前列腺电汽化术（TUVP）和经尿道前列腺等离子双极电切术（TUPKP）目前也应用于外科治疗。所有上述各种治疗手段均能够改善BPH患者70%以上的下尿路症状。1）TURP主要适用于治疗前列腺体积在80ml以下的BPH患者，技术熟练的术者可适当放宽对前列腺体积的限制。因冲洗液吸收过多导致的血容量扩张及稀释性低钠血症（经尿道电切综合征）发生率约2％，危险因素有术中出血多、手术时间长和前列腺体积大等。TURP手术时间延长，经尿道电切综合征的发生风险明显增加。需要输血的几率约2%～5％。术后各种并发症的发生率：尿失禁约1%～2.2％，逆行射精约65%～70%,膀胱颈挛缩约4％。尿道狭窄约3.8%。2）TUIP适用于前列腺体积小于30g，且无中叶增生的患者。TUIP治疗后患者下尿路症状的改善程度与TURP相似。与TURP相比，并发症更少，出血及需要输血危险性降低，逆行射精发生率低、手术时间及住院时间缩短。但远期复发率较TURP高。3）开放前列腺摘除术主要适用于前列腺体积大于80ml的患者，特别是合并膀胱结石、或合并膀胱憩室需一并手术者。常用术式有耻骨上前列腺摘除术和耻骨后前列腺摘除术。需要输血的几率高于TURP。术后各种并发症的发生率：尿失禁约1％，逆行射精约80%，膀胱颈挛缩约1.8％，尿道狭窄约2.6%。对勃起功能的影响可能与手术无关。4）TUVP适用于凝血功能较差的和前列腺体积较小的BPH患者。是TUIP或TURP的另外一种选择，与TURP比较止血效果更好。远期并发症与TURP相似。5）TUPKP是使用等离子双极电切系统，并以与单极TURP相似的方式进行经尿道前列腺切除手术。采用生理盐水为术中冲洗液。术中出血及TURS发生减少。（2）激光治疗：激光在BPH治疗中的应用逐渐增多。目前常用的激光类型有钬激光（Ho:YAG）、绿激光（KTP:YAG或LBO:YAG）、铥激光（Tm:YAG）。激光的治疗作用与其波长的组织学效应和功率有关，可对前列腺进行剜除、汽化、汽化切割等。1）钬激光波长2140nm，组织凝固深度0.5-1mm，可以进行组织汽化和切割。钬激光前列腺剜除术（HoLEP）切除范围理论上与开放手术相同，疗效和远期并发症与TURP相当。在粉碎切除组织时应避免膀胱损伤。HoLEP的学习曲线较长。2）绿激光波长532nm，组织凝固深度约1mm，用于汽化前列腺，又称光选择性前列腺汽化术（PVP）。PVP适合中小体积BPH患者，术后近期疗效与TURP相当。PVP术后不能提供病理标本。3）铥激光波长2013nm，又称2微米激光，主要用于对前列腺进行汽化切割。短期疗效与TURP相当。目前还缺少长期疗效的观察。（3）其他治疗1）经尿道微波热疗（TUMT）：可部分缓解BPH患者的尿流率和LUTS症状。适用于药物治疗无效（或不愿意长期服药）而又不愿意接受手术的患者，以及伴反复尿潴留而又不能接受外科手术的高危患者。2）前列腺支架（Stents）是通过内镜放置在前列腺部尿道的金属（或聚亚氨脂）装置。可以缓解BPH所致下尿路症状。仅适用于伴反复尿潴留又不能接受外科手术的高危患者，作为导尿的一种替代治疗方法。常见并发症有支架移位、钙化，支架闭塞、感染、慢性疼痛等。经尿道前列腺气囊扩张尚有一定的应用范围。目前尚无明确证据支持高能聚焦超声、前列腺酒精注射的化学消融治疗作为BPH治疗的有效选择。三、BPH患者尿潴留的处理1.急性尿潴留BPH患者发生急性尿潴留时，应及时引流尿液。首选置入导尿管，置入失败者可行耻骨上膀胱造瘘。一般留置导尿管3～7日，如同时服用α受体阻滞剂，可提高拔管成功率。拔管成功者，可继续接受BPH药物治疗。拔管后再次发生尿潴留者，应择期进行外科治疗。2．慢性尿潴留BPH长期膀胱出口梗阻、慢性尿潴留可导致输尿管扩张、肾积水及肾功能损害。如肾功能正常，可行手术治疗；如出现肾功能不全，应先行引流膀胱尿液，待肾功能恢复到正常或接近正常，病情平稳，全身状况明显改善后再择期手术。第六节BPH的随访针对BPH的各种治疗都应该进行随访。随访的目的是评估疗效、尽早发现与治疗相关的副作用或并发症并提出解决方案。根据接受治疗方式的不同，随访内容也不同。一、观察等待观察等待不是被动的单纯等待。应该告知患者需要定期的随访。在患者症状没有加剧，没有发展到具有外科手术指征的状况下，随访计划可以是第一次在开始治疗后6个月，之后每年一次。如果发生上述症状加重或出现手术指征，就需及时改变治疗方案。随访内容如下：国际前列腺症状评分（I-PSS）：推荐尿流率检查和残余尿测定：推荐直肠指诊（每年一次）：可选择血清PSA测定（每年一次）：可选择二、药物治疗在患者症状没有加剧，没有发展到具有外科绝对手术指征的状况下，随访计划可以是服药后6个月进行第一次随访，之后每年一次。随访内容如下：国际前列腺症状评分（I-PSS）：推荐尿流率检查和残余尿测定：推荐直肠指诊（每年一次）：可选择血清PSA测定（每年一次）：可选择α-受体阻滞剂：对这类患者开始服药后1个月内应该关注药物副作用。如果患者有症状改善同时能够耐受药物副作用，就可以继续该药物治疗[3]。5-α还原酶抑制剂：对这类患者的随访应该特别关注血清PSA的变化并了解药物对性功能的影响。三、外科治疗在接受各类外科治疗后，应该安排患者在手术后1个月时进行第一次随访。第一次随访的内容主要是了解患者术后总体恢复状况，术后早期可能出现的相关症状并告知患者病理检查结果。术后3个月时就基本可以评价治疗效果。术后随访期限建议为1年。包括经尿道微波热疗在内的其他治疗由于治疗方式的不同，其疗效和并发症可能不同，建议长期随访。随访计划为接受治疗后第6周和第3个月，之后每6个月一次。随访内容如下：国际前列腺症状评分（I-PSS）：推荐尿流率检查和残余尿测定：推荐尿液细菌培养：可选择

治疗男性不育症以3个月为一疗程，是根据精子从产生到排出体外约需90 天为依据而确定的。人的精子发生过程可分为六个期，每个期都有特定的时间和细胞组合，六个期构成一个周期，人的精子发生约需经历四个半周期，由于每一周期历时16天，故人的精子发生过程约为70天。精子发生后还需要在附睾的微环境中完全成熟，不同动物精子在附睾中的运行时间也不同，羊为9～14天，人为19～23天。因此，从精子产生到成熟后被排出体外，约为90天，正好3个月左右。因而，接受药物治疗的患者切莫着急或认为药物无效，坚持服药3个月后才会出现疗效。

行为疗法是最先应用于治疗早泄的方法之一，主要包括性感集中训练、阴茎挤捏疗法和间歇刺激阴茎法，使用方便，患者需要在在医生的指导下自己进行对早泄的治疗。（1）性感集中训练法治疗目的是将配偶性活动的目标由完成性反应转移到彼此给予和接受性快感和性愉悦上来。让他们的注意力不再放在阴茎勃起和性高潮上，而是集中在性感感受的体验上。性感集中训练法原则：认清性功能障碍是双方的事，不仅仅是配偶中某一方的事。双方在行动中要深信彼此有真诚的意愿来面对和解决这一问题。治疗期间不得发生婚外性关系。要安排好工作和生活，最好摆脱工作和家务的烦恼。由于性功能障碍患者很容易产生焦虑和思想压力，或因性交失败产生对性的畏惧心理，所以在进行行为疗法过程中应该禁忌性交，使病人在轻松愉快的气氛下接受治疗。让大脑皮层有一个适当调整、养精蓄锐的时间。根据训练进展来决定何时恢复性交应，在药物方面也暂停或酌情减量，在治疗期间应当戒酒。训练应在双方都适宜的时间和良好环境条件下进行，避免他人干扰，房间温暖、舒适，光线柔和暗淡，或者伴有轻松愉快的音乐。配偶双方最好裸体，如果全裸让患者感到不安、紧张或局促，则在开始时少裸或者半裸，待适应后再全裸。体位一般采用被动一方仰卧或俯卧，主动抚摸一方侧卧其身旁或坐着，双方取面对面位置。训练时间一般每天一小时为宜，双方轮流充当主动或被动角色。总共安排治疗次数15次～30次，视治疗进展而定。由于抚摸时往往需要加强配偶双方的性感感受并减少因干燥抚摸带来的不适和厌恶感，可选用按摩乳或润滑剂，而且惰性润滑剂还可逐渐消除患者对生殖器分泌液的厌恶和不快感，因两者在物理性质上是相似的，习惯性接触了性质相似的润滑剂后，就可能不会再对分泌物感到厌恶了。性感集中训练的基本方案：非生殖器性感集中训练；生殖器性感集中训练；阴道容纳；阴道容纳并活动。性感集中训练要取得详细的治疗反应。医生应在每个治疗阶段，得到夫妻对治疗的反应，询问他们是如何进行的，有何感觉和问题，对治疗的反应如何，不了解这些，医生很难能对患者夫妻继续治疗下去。对于性感集中训练治疗失败的患者应当检查失败的原因。如能查明失败的原因，常是治疗取得成功的关键。同时对他们夫妻来说，亦可起到增强对治疗方案的兴趣和理解。 医生在进行性感集中治疗的过程中还针对治疗情况，不断修订治疗方案，在行为治疗中，如果前一个阶段的治疗没有成功，就应该暂时不能进入下一阶段的治疗，而要延长或修订前一阶段的治疗方案。建立治疗“回顾性阶段”。从治疗一开始就要指定某个时间为“回顾性阶段”。通常在三次治疗后就应回顾他们的进展和出现的问题。这可以帮助夫妻激发对治疗的情绪和信心。医生亦可借此暂停时间分析，修改治疗方案。遵循医德，为患者保守秘密。治疗期讨论的各种问题，大多系涉及患者隐私问题，医生应该遵循医德，为患者保密。治疗安排还要征求夫妻双方的意见。例如治疗进行多长时间和多少次，什么时间安排患者复诊等等。患者的配偶参与讨论治疗计划。患者的配偶一定要参与讨论制定新的治疗计划是成功的关键，在配合治疗的时候，应当把以前的失败不予考虑，对自己和患者抱有治愈的信心，把治疗性功能障碍当作生活中的一件大事，并保证在治疗过程中配偶双方都有充裕的时间。正视治疗中的困难。夫妻在治疗过程中，应当预料治疗中可能遇到的困难，不把某次失败和困难看作是严重的复发，而应当看作是治疗医生帮助与理解他们性生活困难的一个良好机会。治疗前的有关问题如配偶间关系不和谐与怨恨，往往可以妨碍和降低夫妻间身体互相接触带来的愉快感觉。在这种情况下，夫妻所需要的是一般婚姻治疗而不是性治疗。不过，某些夫妻间的关系问题不大时，大多可以在性治疗计划开始前予以解决的。配偶一方性冷淡，对配偶间的身体接触产生严重恐惧反应，这往往是不能进行非生殖器性感集中训练的原因之一，对于这种有恐惧心理的夫妻，可以指导他们每周有规律地进行一次或两次解除这种恐惧的松弛训练。配偶双方的接触，可从手开始，并明确禁止任何更亲密或广泛的身体接触。逐渐增加配偶间的身体接触，即使双方最后能进行性感集中训练时，仍可以穿少量内衣。对于偶然出现早泄，完整的性治疗计划并无必要，只需采取简单的商讨便可解决问题。临床治疗经验表明，在为解决他们的特殊问题需要采用特殊技术之前，应劝告大多数夫妻在性治疗计划的早期阶段，至少用1周～2周时间进行非生殖器和生殖器性感集中训练。性感集中训练的方法，主要是使配偶双方通过视、触、闻、静养等多方面表达相互间的情爱而不是简单的性交。他们彼此提供和接受对方肉体给予自己的愉快感受。应该明确性感集中训练要达到的目的，是双方在爱抚中相互提供和接受愉快的感受。对于在性感集中训练引起的性欲，消除的办法可采取放松和休息。治疗阶段第一阶段：非生殖器性感集中训练具体方法与指导1）征得配偶双方的同意，告诫配偶双方在实施此阶段治疗计划期间，不能性交，也不能相互抚摸生殖器和乳房，直到完成性感相互影响的几个阶段为止。2）爱抚阶段的治疗应当在夫妻双方希望的地点与时间进行，并确证配偶双方不会受到其他方面的干扰，不谈与治疗无关的事，以专心进行爱抚和体验愉快的感觉。3）抚爱时的体位可以灵活一些，基本要求双方都能注视到对方的全身。4）非生殖器性感集中训练开始进行时，应由配偶一方试探性地抚摸对方的全身，以引起对方愉快感，但不抚摸双方的生殖器和女性乳房。5）抚摸治疗主要目的是使配偶双方开始树立信心和建立亲密感，但是，注意不能超越爱抚阶段所允许的行为范围。6）决定进行多少次爱抚，治疗进展在很大程度上是根据已进行的抚摸次数而定，一般每周三次为好。7）抚摸时皮肤可使用少量的润滑剂，比如能使抚摸舒适的婴儿润滑剂、爽身粉等外用辅助性润滑剂。8）家庭治疗的各阶段可以人为划分和安排的，治疗时间的长短可因进展情况而定，一般首次治疗总时间为１周左右。9）配偶双方在性感集中训练和日常生活中应尽量使用人称代词“我”，如“我想知道，我这样做你感觉怎样”，而不是说“你好象不喜欢这样”，注意避免含糊的交流。10）在治疗几次后，配偶一方感受到而且喜欢性感集中训练时，则应注意征求另一方的明确意见，如“我喜欢试验这些爱抚训练，你需要吗？”，而不是提出含糊不清，模棱两可的意见。如配偶一方对爱抚的态度是积极的或肯定的，则配偶另一方应该接受邀请。如一方对爱抚是消极的，则另一方应鼓励对方尽量解释消极原因。对非生殖器性感集中训练给予首次治疗并了解配偶双方完成训练的具体情况后，可根据治疗情况准备下阶段的治疗。要求夫妻需要详细回顾他们在首次治疗中有什么进步和感觉有什么不足或是妨碍治疗效果的因素。这样可以使医生在下次治疗中，能较容易地提出问题，否则医生可能会因为害怕提出的问题会引起患者窘迫，而造成不能提出问题的局面。同时治疗医生根据最初评价性咨询中获得的资料，以及夫妻对最初指导的反应，对治疗进展和效果作出个人的预言。非生殖器性感集中训练进行3次～4次后，夫妻应互相直率地交流感受，医生这时也应开始咨询。咨询时先询问配偶双方从前次治疗起有什么进步。然后，治疗医生应向每个配偶详细了解所发生的情况以及他们对治疗的反应，包括积极的和消极的两种体验。询问时应注意避免直率地述说，如“那是很好的”或“那不行”。治疗医生必须详细了解治疗时的情况，不仅是为了获得丰富的资料，而且还可以通过详细讨论家庭治疗，鼓励配偶双方在性关系上的交流。对治疗的反应：夫妻对非生殖器性感集中训练的反应可能是积极的或消极的，更多的是两者兼而有之。对某些夫妻来说，这种训练提供了一种印象深刻的良好体验，由此可导致配偶双方行为的变化。在治疗中，这种变化是常见而明显的，如夫妻显得更亲密和更有感情。然而，最初的反应也可能是消极的，或者夫妻的行为并不能保持在允许的范围内。重要的是治疗医生应帮助夫妻认识他们的反应，并把他们的性困难与评价性咨询中能识别的致病因素联系起来，若能提出进一步治疗的建议，则夫妻双方可求助于这些建议而获得彻底的治疗。若夫妻不能从非生殖器性感集中训练中获得良好的体验与效果，则可能以后的治疗更为困难。此时，治疗医生应劝告夫妻不宜进行下阶段的治疗计划，而应在医生的解释指导后，继续重复上述治疗，直至有良好的反应为止。第二阶段：生殖器性感集中训练具体治疗方法及指导：在本阶段的治疗计划中，配偶双方应该继续互相交换意见和要求。最初在每次治疗时也应继续采取配偶一方主动和另一方被动的方式进行抚摸，并且轮换担任这种角色。在本阶段不能进行性交。在抚摸时，男方的注意力应该从女方身体的一个部位转移到另一部位，女方也应该让配偶知道自己的感受。夫妻应该采用他们希望采用的姿势，建议采用“非需求性姿势”即女坐男怀中。部分阳痿病人在这种姿势下常可开始感受到勃起。早泄病人在采用动–停技术或挤捏技术之前，学习这种训练方法也是必要的。在非生殖器性感集中训练时已使用过润滑剂的夫妻，在抚摸过程中可继续使用。生殖器性感集中训练成功地在家庭治疗中进行时，夫妻双方应轮流的担任主动和被动的角色。在此阶段，某些夫妻在消除疑虑后，能立即欣赏生殖器性感集中的体验，并迅速唤起性欲，如果在此时进行性交的话，对以后的治疗往往有消极的作用，因此，在次阶段也是不提倡性交的。消极反应也是常见的，即使夫妻可能有过几次成功的非生殖器性感集中愉快感受，但在此阶段还是可能引起性焦虑，焦虑一般是由于性唤起的成功引起但配偶间不能性交引起。轻微焦虑可在几次抚摸后消失，严重时可导致回避，甚至停止治疗，或导致配偶一方或双方在治疗中变得越来越厌烦。消极反应主要表现在：性交开禁，这可能是对性欲望的健康反应，但这也可能是由于不能控制性兴奋和性行为焦虑、厌烦而引起停止生殖器触摸，直接进行性交的消极反应。消极体验，如焦虑、易怒、注意力不集中甚至抚摸时疼痛等，这将可导致患者回避此阶段的治疗。如果这些反应不是立即表现的，可采用回避的方法减少消极态度和顾虑。其他的有些因素也可能引起消极反应，包括一般的抑制、内疚，对生殖器外形或性行为的气味、分泌物产生焦虑以及害怕配偶一方不能控制等。为了防止消极反应，提高性唤起，可采用性幻想。如果性焦虑是由治疗方案中某一部分引起的，而这部分治疗对解决夫妻的性功能障碍似乎不起主要作用时，则应该放弃这部分治疗。第三阶段：阴道容纳生殖器性感集中体验成功建立后，治疗计划的下一个步骤，就是通过阴道容纳的中间阶段，逐渐地进行性交。此阶段治疗目的之一是如何减少某些夫妻间因性交而引起的焦虑。具体治疗方法及指导：当夫妻双方在生殖器性感集中训练中获得体验后，即可开始进行阴道容纳的治疗。阴道容纳阶段的性交体位应进行试验性选择，一般建议采用女上男下位的姿势，或侧位姿势，由女方进行指导性活动。当然，无论选用什么姿势，治疗医生都应该详细介绍。阴道容纳可进行4天～7天，配偶双方应着重体会性快感和提高控制性高潮的能力。对阴道容纳的反应：此阶段中，如果患者伴有勃起功能障碍，则勃起功能障碍可能复发，因为但阴茎插入阴道，病人感到需要维持阴茎的勃起而引起焦虑。如果男方在生殖器性感集中训练时能维持满意的勃起，而且也能进行阴茎勃起胀大和消退的训练，则上述问题通常是暂时性的。早泄病人常对阴茎纳入阴道引起焦虑并感到困难，因为阴茎纳入阴道后往往自己不能控制而发生射精，导致性活动过早结束。对此应反复训练，直至能自我控制为止。阴茎纳入阴道当然也是治疗患阴道痉挛女子的一个重要阶段。第四阶段：阴道容纳与活动在此阶段，夫妻可在阴道容纳时进行阴茎活动，这是性行为治疗计划的最后阶段。非需求性性感集中训练7日疗法：此疗法是家庭性感集中训练疗法的补充。因为家庭性感集中训练所需时间较长，它不同于家庭性感集中训练的基本点是达到性欣快感而不允许超越范围。此疗法也适应对阳痿、不射精和女子性冷漠的治疗。第一天，开始进行非生殖器性感集中训练，夫妻双方用“非需求性姿势”，可先由丈夫抚摸妻子，10分钟～20分钟后交换位置，由妻子抚摸丈夫，再经过10分钟～20分钟，双方可放松地入睡。第二天，夫妻用30分钟的时间谈论以往和目前在性生活方面的体会。第三天，先由妻子抚摸，10分钟～20分钟后改由丈夫抚摸，每次10分钟～20分钟。第四天，首先由丈夫抚摸，此时应注意欣赏身体其他部位。第五天，先由妻子抚摸丈夫，10分钟～20分钟后夫妻更换位置，由丈夫抚摸妻子。第六天，双方不触摸，进行第二次交流。第七天，可以用任何一种方式相互抚摸，但不允许性交。如果通过一周的训练治疗，双方确实都有欣快感，说明性感集中训练的目的已达到。若无进展，则需要重复训练一周。（ 2）阴茎挤捏疗法由于早泄的主要表现在于阴茎龟头的高敏感性，因此Masters和Johnson在1970年提出了挤捏疗法。阴茎捏挤法是指通过以手法捏挤阴茎头或阴茎根部，提高刺激阈，缓解射精紧迫感，达到延迟射精、治疗早泄的目的。具体操作方法如下：丈夫裸体仰卧，双腿分开，妻子面对丈夫坐在其两腿之间。然后，妻子以手对阴茎不断地施加刺激，待男方出现射精紧迫感时，女方把拇指放在阴茎的包皮系带部位，食指和中指放在阴茎龟头的背侧冠状缘上下方，紧捏几秒钟后松开，阴茎将会逐渐疲弱。阴茎疲软后再进行性刺激，如此反复。阴茎挤捏施加压力的方向是前后向的，不是左右向的，女方使用的是指腹，而不是用指甲去捏掐，捏挤时应注意掌握力度，以男性不感觉疼痛为宜；勃起坚者用力可稍重，勃起不坚或松软者，用力宜轻。这种技术可以提高男子射精的刺激阈，从而缓解射精的紧迫感，坚持使用15次～30次，能明显加强抑制射精的能力，延长射精时间，同样要注意的是男方的注意力应集中在阴茎受刺激所产生的感觉上，而不要注意什么时候会射精。而且，一旦射精也不应有任何不安和内疚。操作时必须由女方进行才能取得很好效果。经过几天捏挤训练后，男性信心增强，症状有所改善，则应把此方法移用到女上位性交中，因为对男性来说，阴茎在阴道内摩擦或置于阴道内其感觉与未性交的性活动是非常不同的，在准备将阴茎插入阴道前，告诉女方在女上位时使用挤捏技术3次～8次。在插入前即应捏挤，进入阴道后，静置不动，双方都把注意力集中到身体感觉上，告诉男方此时绝不要主动摩擦。阴茎在阴道内短时搁置后，女方应把阴茎拔出再次捏挤，后再插入，此时开始做缓缓地摩擦。如男方感到快要射精时，给女方以提示，女方下来后再进行捏挤，如果阴道内搁置持续达4分钟～5分钟，则摩擦速度可以加快，并让其射精。当此方法射精控制得到改善时，就可改用在阴茎根部的挤捏术，这样就无需上上下下为进行捏挤而中断性交。（3）间歇刺激阴茎法间歇刺激阴茎法是由Kaplan在二十世纪70年代最先提出的，通过对阴茎的不断刺激降低其敏感性，达到提高射精阈值的目的。具体方法：男方仰卧，把注意力完全集中到体验由女方刺激阴茎而出现的感觉上，女方坐在男方旁边或两腿之间，用手慢慢地抚摸阴茎使其勃起，男方表示即将达到射精高潮时，即停止抚摸阴茎，让情欲消退。几分钟后，女方再继续抚摸阴茎，使男方再次兴奋。如此反复进行，使患者逐渐能耐受大量刺激而又不射精。间歇的次数逐渐减少，最后不需要中途休息，也能够经受长时间的连续刺激而仍不会过早射精。这种训练也可以由病人自己手淫来进行，体验刺激的强弱和方式，也可以在性交时进行类似的训练，如降低阴茎抽动的幅度、速度或暂停抽动，降低性兴奋，阴茎将要疲软时再抽动。如此反复进行，即可延长性交时间，待女方达到性高潮再射精。

小伙子，请保护好你的“敏感地带”男性的“敏感地带”很多人不好意思启口，而“敏感地带”的疾病却给很多男士带来麻烦。正常男子的阴茎皮肤较薄，近阴茎头部的皮肤向内反折成双层，覆盖在阴茎头上，称为"包皮"。所谓"包茎"或"包皮过长"，是男性生殖器的生理改变，"包茎"是指包皮口过小，使包皮不能上翻显露阴茎头；"包皮过长"则是指包皮遮盖全部阴茎头，但包皮口并不小，仍可以上翻而显露阴茎头。包茎或包皮过长都对人体健康有害，尤其是包茎危害更大。归纳起来，具体的危害有如下几种：1．诱发阴茎头包皮炎。因为包皮下长期积聚污垢与包皮垢，容易让细菌繁殖生长，引起发炎而红肿疼痛。2．诱发阴茎癌。包皮垢是一种致癌物质。阴茎头包皮炎经常发作，成为一种长期慢性刺激，也可引起阴茎癌症。3．影响排尿功能。严重的包茎，包皮开口狭小似针孔，排尿时尿液无法通畅排出，包皮会鼓起如小球，如此反复容易引尿路感染，甚至膀胱和肾也连累。4．容易发生嵌顿性现象。由于包皮口狭小，如将包皮勉强上翻而不及时复位，狭小的包皮口可紧勒在阴茎冠状沟上，阻碍远端包皮和阴茎的血液循环，致使阴茎头和远端包皮肿胀，时间一长，包皮和阴茎头会缺血坏死。由此可见，有包茎或包皮过长者，应未雨绸缪，不要等到上述种种危害出现时才想到治疗，应该尽早解决。最为彻底的方法是施行包皮环切术，将过长与多余的包皮手术切除掉。割包皮的目的是保持清洁卫生。包皮、龟头上有许多油脂腺体，会分泌所谓的包皮垢，并产生特殊的味道，如果包皮过长，加上流汗和污垢就会在皮肤上产生红斑并且会痒，我们称之为“包皮龟头炎”。过长的包皮还会影响到两性的性生活。很多男性的包皮容易发生皮肤炎，引起类似过敏的皮肤搔痒、起疹，此外，男性包皮的卫生与否和女性健康息息相关，很多女性在性生活过后引起尿道不适、局部搔痒、阴道炎等现象，都和男性的包皮过长、卫生习惯不好有关。女性的子宫颈糜烂和子宫颈癌症也证实和男性包皮的卫生息息相关。所以男性不仅要自身舒适也要考虑爱人的卫生保健需要，割包皮是一劳永逸的手术。包茎是一定要手术的。单纯包皮过长则另当别论，重要的就是懂得如何将龟头和包皮内板清洗干净并保持干爽，如果清洁工作做好，不论包皮多长只要容易翻上去，都没有必要去做手术来切除它。割包皮是一项简单的手术，将多馀的包皮切除，再以肠线缝合，只需局部麻醉，不必住院，也不需拆线。有包茎或包皮过长的人应消除紧张与恐惧情绪，为了幸福，不要忌讳就医。多说一句：给“敏感地带”做卫生时，千万不要用肥皂，清水足矣。本文系叶小缅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。